כיצד הופכים אותנו לחולים בניסיון לרפא אותנו?

אין ספק שהטכנולוגיות עוזרות לחשוף ממצאים אנומליים אצל אנשים חולים, אבל הן גם חושפות אנומליות מתונות אצל אנשים בריאים לחלוטין | תמונה: Fotolia

רוברטס (שם בדוי בן 74) סבל מדלקת במעי הגס שגרמה לו לכאבי בטן קשים ולשלשולים. הדלקת הייתה חריפה כל כך עד שהרופאים החליטו שצריך להוריד בניתוח קטע מהמעי הגס שלו. הוא החלים לגמרי מהניתוח וחזר לתפקוד מלא. יום אחד, בבדיקה שגרתית מצאו שיש לו בדם רמת סוכר גבוהה מהממוצע. החריגה מהממוצע לא הייתה גבוהה אבל הובילה לבדיקות נוספות שבסופן התקבלה האבחנה שיש לו סוכרת מסוג 2 – סוכרת של הגיל המבוגר.

בעשורים האחרונים מקובל בממסד הרפואי להתחיל מוקדם בטיפול בסוכרת. ולכן, אף על פי שלא היו לו שום סימפטומים של סוכרת, רשם לו הרופא תרופה בשם glyburide שמורידה את רמת הסוכר בדם. חצי שנה לאחר מכן הוא התעלף כאשר נהג במכוניתו. המכונית סטתה מהכביש והתהפכה. כתוצאה מהתאונה שתי חוליות בצווארו של רוברטס נשברו. פרה-מדיקים שהגיעו ובדקו את רמת הסוכר בדם שלו מצאו שהיא הייתה נמוכה מאוד (כזכור הוא קיבל תרופה להורדת רמת הסוכר בדם). “התרופה עבדה יותר מדי טוב”, כותבים שלושה רופאים (ד”ר גילברט וולטש, ד”ר ליסה שוורץ וד”ר סטיבן וולושין) מחברי הספר Overdiagnosis (2012).

למעשה לכל האנשים המבוגרים יש סימנים כלשהם של סרטן בלוטות התריס, זה חלק מהאנומליות המתונות שמוצאים באוכלוסיה מבוגרת

רוברטס היה מאושפז במשך חודש בבית חולים ועוד חודשים אחר כך הסתובב עם מכשיר מיוחד: מעין כובע שישב על ראשו והיה מחובר במוטות ברזל לג’קט פלסטיק שהוא לבש, כדי למתוח ולקבע את צווארו כך שהשבר בחוליות הצוואר יתאחה. כמובן שלא המשיכו לתת לו את התרופה להורדת הסוכר בדם. רוברטס היום בן 90. אין לו, וגם לא היו לו מאז התאונה שום סימפטומים של סוכרת. “כנראה שהיה כאן מקרה של אבחון יתר”, מחברי הספר כותבים.

בשנים האחרונות הנושא של אבחון יתר עולה עוד ועוד לכותרות: כתבות על כריתת שדיים למניעת סרטן השד כמו זו שעברה אנג’לינה ג’ולי או אבחונים שגויים (העלולים להוביל להפלות) של אנומליות אצל עוברים שהתבררו כלא משמעותיים כשהתינוק נולד בריא ושלם.

איור: מושיק גולסט

שלושת מחברי הספר וולטש, חוקר סרטן, וולושין ושוורץ מבית הספר לרפואה באוניברסיטת דארטמות’ קולג’ שבניו המפשייר (החברה בליגת הקיסוס), הם בין המתריעים הקולניים של הנושא. “אבחון יתר מתרחש כאשר רופא מאבחן אדם כחולה במחלה מסוימת כשלמעשה לאדם אין שום סימפטומים הקשורים למחלה זו, וגם לא יהיו לו בעתיד. והמחלה הזו, כביכול, לא תגרום למותו”, אומר ד”ר וולושין בריאיון לאפוק טיימס.

התופעה הזו של אבחון יתר היא חדשה יחסית. בעבר אנשים היו הולכים לרופא רק כאשר היו להם סימפטומים שהפריעו להם. היום גם אנשים בריאים הולכים לבדיקות רפואיות. על פניו זה נשמע מצוין: אבחון מוקדם יביא לטיפול מוקדם ולסיכוי גבוה שהמחלה לא תחמיר ושהמטופל יחלים. “אבל זו יכולה להיות גם חרב פיפיות”, אומר וולושין. “אבחון יתר יכול להזיק, וכמעט לכל הטיפולים יש תופעות לוואי ופוטנציאל לגרום לנזק מסוים”. איך הגענו למצב הזה של אבחון יתר ומה ההשלכות שלו?

שינוי מספרי קטן

בואו נחזור לרוברטס שאבחנו אצלו סוכרת מסוג 2 כאשר הוא לא סבל משום סימפטומים של סוכרת. סוכרת מסוג 2 יכולה להיות מחלה קשה העלולה לגרום לעיוורון, לכשל של הכליות, למחלת לב ועוד. אבל סוכרת מסוג 2 יכולה להופיע גם בלי כל סימפטומים. “יש רצף של אנומליות בסוכרת. חלק מהאנשים שאבחנו אצלם סוכרת סוג 2 יפתחו את הסיבוכים שהזכרנו וחלק לא. ואנחנו אף פעם לא בטוחים איזה מהאנשים שלא יפתחו את הסיבוכים הם אלה שאצלם התקיים אבחון יתר”, כותבים מחברי הספר. אז איך בכל זאת מחליטים למי יש סוכרת

פעם אדם אובחן כחולה סוכרת אם בבדיקת דם התגלתה רמת סוכר של 140 ומעלה. בשנת 1997 ועדה של מומחים לאבחון ומיון של מחלות הורידה את סף המחלה לרמת סוכר של 126. כלומר, פעם כל מי שהייתה לו רמת סוכר של 140-126 נחשב לבריא. עם השינוי של סף ההגדרה “עוד 1.6 מיליון אנשים בארה”ב הפכו לחולי סוכרת”, כותבים מחברי הספר. “ייתכן שכתוצאה מכך הורדנו את הסבירות לכך שכמה מהמטופלים החדשים יפתחו סיבוכים הקשורים לסוכרת. אבל, בגלל שלכל המטופלים החדשים יש רק סוכרת מתונה (140-126) הם בסיכון נמוך לפתח סיבוכים, ולכן יש להם גם פחות סיכוי להפיק תועלת מהטיפול. אפשר לטעון שהם אלה שהטיפול יגרום להם הכי הרבה נזק, כפי שקרה לרוברטס”.

קשה לדמיין שאבחון יתר יכול לקרות גם לגבי סרטן. הדיעה הרווחת היא שכדאי לגלות סרטן כמה שיותר מוקדם. אבל לא כך קרה במקרה של לרה

העניין הוא שלא מדובר רק בסוכרת. הנטייה להוריד את הסף המספרי של הגדרת המחלה נכון גם לגבי לחץ דם “שהוסיפה 13 מיליון מטופלים”, כולסטרול “שהוסיפה 42 מיליון מטופלים”, אוסטיאופורוזיס “שהוסיפה 6.7 מיליון נשים מטופלות”, וכך גם לגבי מחלות רבות אחרות כולל מחלות נפש כמו דיכאון ומאניה-דפרסיה. כך שהטענה לגבי כל המטופלים החדשים שנוספו כעת היא שהם זקוקים לטיפול.

האם הטיפול שהם יקבלו יכול להזיק? לחלק מהמטופלים החדשים בוודאי שכן – כפי שראינו במקרה של רוברטס, וזה יכול לקרות גם לגבי לחץ דם או כולסטרול. אבל הבעיה העיקרית היא שכל השינויים האלה בהגדרות של מחלות הפכו למדרון חלקלק שבו עוד ועוד אנשים הופכים למטופלים. “יש אנשים שאולי מרגישים בטוחים יותר עם יותר טיפולים, אבל תחושה זו של יותר ביטחון היא בחלקה תוצאה של מסרים שבאופן שיטתי מגזימים בתועלת של אבחון וטיפול של אנומליות מתונות. בדרך כלל לא אומרים דבר על הנזקים האפשריים”, ולכן תחושת הביטחון היא ראייה מסולפת של המציאות, לפי מחברי הספר.

רואים עמוק יותר

שינוי מספרי בהגדרות של סף מחלות אינו הסיבה היחידה לאבחון יתר. פעם האבחון התבסס במידה רבה על מה שאפשר היה לראות בעיניים. היום היכולת לראות התעצמה באופן דרמטי בעזרת הטכנולוגיות השונות של הדמייה: צילום רנטגן, בדיקת אולטרה-סאונד, צילום CT, סריקת MRI, ו-PET-CT. אין ספק שכל הטכנולוגיות האלה עוזרות מאוד לחשוף ממצאים אנומליים אצל אנשים חולים, אבל גם כאן יש חרב פיפיות: הטכנולוגיות החדישות חושפות תופעות אנומליות מתונות אצל אנשים בריאים לחלוטין.

כמה תופעות אנומליות יש באוכלוסיה בריאה? כדי לענות חלקית על השאלה הזאת, חוקרים בדקו מדגם של מתנדבים בריאים, בלי כל סימפטומים של מחלה כלשהי, והתוצאות שהם קיבלו היו כאלה: “אצל עשרה אחוזים מהם מצאו בבדיקת אולטרה-סאונד אבנים בכיס המרה, אצל 40 אחוז מצאו בסריקת MRI נזק זעיר בסחוס של הברך ואצל 50 אחוז מצאו בסריקת MRI דיסקוסים בולטים בגב התחתון”.

לרה עברה מסע פתלתל שהתחיל מאבחון של דלדול עצם שהיה מינורי, ועד להצעה לכרות את בלוטת התריס (תמונת אילוסטרציה) | תמונה: Fotolia

דוגמה נוספת היא המחקר המפורסם – “מחקר הלב של פראמינגהם” – שהתחיל ב-1948 ונמשך עד היום עם הצאצאים של המשתתפים המקוריים. מטרת המחקר הייתה לאתר את כל גורמי הסיכון למחלות לב. “בבדיקת אם-אר-איי למוח שערכו ליותר מ-2,000 משתתפי המחקר, בריאים לחלוטין מתחת לגיל 50, מצאו ראיות שיותר מעשרה אחוזים מהם עברו שבץ מוחי. מכנים זאת “שבץ מוחי שקט”. כלומר, לא היו להם שום סימפטומים של שבץ והאירוע כולו עבר בשקט ובשלום. מחברי הספר מוסיפים שאנומליות מסוג זה, שמגלים באמצעות טכנולוגיות ההדמייה המודרניות, הן בדרך כלל פחות חמורות, כאלה שפחות סביר שיגרמו לסימפטומים או למוות. מצד שני, כאשר מגלים אותן, הרופאים נוטים להתחיל בשרשרת של בדיקות נוספות העשויות להסתיים באבחון יתר ובטיפולים מיותרים שכאמור עלולים לגרום לנזק.

דלדול העצם שהפך לסרטן

קשה לדמיין שאבחון יתר יכול לקרות גם לגבי סרטן. הדיעה הרווחת בקרב הציבור, וגם בקרב הרופאים, היא שהדרך הטובה ביותר לטפל בסרטן היא לגלות אותו כמה שיותר מוקדם. “לכן המטרה שלנו כרופאים היא פשוטה: לגלות כמה שאפשר יותר סימנים מוקדמים של סרטן”. אבל לפעמים האבחון המוקדם הוא אבחון יתר, כפי שקרה במקרה של לרה (שם בדוי).

הרופא של לרה, בת 65, הציע לה לקחת תרופה למניעת דלדול עצם (אוסטיאופורוזיס). הבדיקה שלה אמנם הייתה גבולית, רק מעט מתחת לממוצע, אבל הוא אמר שהיא בסיכון לשברים והציע לה טיפול הורמונלי. לרה התחילה לקחת את התרופה ואז התברר, במחקר שהתפרסם, שתופעות הלוואי של התרופה עלולות להיות סיכון מוגבר להתקף לב, לשבץ ולסרטן השד.

לכל אדם שיעבור בדיקה של הגנום שלו, ימצאו אנומליות גנטיות. ואין לנו מושג איזה מהן יתפתחו ואיזה לא יתפתחו

הרופא החליף לה את התרופה. התרופה החדשה גרמה לה לדלקת חריפה בלוע. התרופה השלישית שקיבלה גרמה לה לפריחה מכאיבה בכל הגוף. לרה הפכה לבעיה רפואית מאתגרת, והרופא שלה שלח אותה לאנדוקרינולוג – מומחה לבלוטות ההפרשה הפנימיות, כי דלדול עצם נחשב כקשור לבלוטות אלה. תוך כדי בדיקת הבלוטות, במישוש של בלוטת התריס, גילה האנדוקרינולוג גוש ושלח אותה לאולטרה סאונד. באולטרה סאונד ראו עוד שלושה גושים קטנים, ובבדיקת הנוזל של הגושים עלה חשש לסרטן. אבל, הדרך היחידה לוודא זאת הייתה לנתח ולכרות את בלוטת התריס.

לרה עברה מסע פתלתל שהתחיל מאבחון של דלדול עצם, שהיה בעצם מינורי, ועד להצעה לכרות את בלוטת התריס כדי לוודא האם יש לה סרטן. “אכן מדרון חלקלק. למרבה המזל המנתח היה שקול יותר ועצר את ההתדרדרות. הוא ידע שלמעשה לכל האנשים המבוגרים יש סימנים כלשהם של סרטן בלוטות התריס”, זה חלק מהאנומליות המתונות שמוצאים באוכלוסיה מבוגרת. “למעשה בארה”ב יש 1,600 מקרי מוות בשנה מסרטן בבלוטת התריס, אבל יש 37,000 אבחונים של סרטן בבלוטת התריס בשנה, לפי המכון הלאומי לסרטן”. ממה נובע הפער בין המספרים? לפי המחברים, רבים מאלה שאובחנו כחולי סרטן וקיבלו טיפול לא היו זקוקים לטיפול כלל והיה להם אבחון יתר. כלומר, אלו אנשים שאצלם המחלה לא הייתה מתבטאת גם אם לא הייתה מתגלה כלל. לפי המחברים יהיו כאלה שיטענו שהם החלימו משום שקיבלו טיפול, ואחרים יטענו שהם ממילא לא היו זקוקים לטיפול. “שני ההסברים יכולים להיות נכונים חלקית”.

פער מספרי דומה מוצאים גם בסרטן העור (מלנומה): “8,400 מקרי מוות בשנה בארה”ב לעומת 116,000 שאובחנו כחולי מלנומה”. כך גם לגבי סרטן ריאות. “אפילו בסרטן ריאות הנחשב לסוג הסרטן האגרסיבי ביותר, אחרי יותר מ-20 שנה של מעקב, נראה שלגבי כמחצית מאלה שאובחנו חולי סרטן ריאות (לפי צילום רנטגן של החזה ו/או בדיקת ריר של תאי ריאה), היה אבחון יתר”. הנטייה הזו לאבחון יתר ולטיפול יתר מופיעה בסוגי סרטן נוספים במיוחד בסרטן הערמונית אצל גברים וסרטן השד אצל נשים.

לרה אגב, האישה שהופיעה בסיפור האחרון, בריאה לגמרי ואין לה שום סימפטומים של סרטן. “מקרים כאלה של מפולת של אבחונים וטיפולים אינם נדירים”, המחברים כותבים.

ממזערים נזקים

מצד אחד רופאים רבים במערכת הבריאות בעולם כולו מודעים היטב לבעיה של אבחון יתר ולנזקים שהיא גורמת ומנסים למתן אותה. מצד שני יש כאלה המגבירים אותה. אחד הגורמים האלה הם הרווחים שתעשיית התרופות עושה ממספרם ההולך וגדל של המטופלים. לפי מחברי הספר, יש אפילו רופאים שיש להם אינטרסים בתוך תעשיית התרופות. הנה כמה דוגמאות: “יו”ר ועדת המומחים שקבעה את ההגדרה החדשה לסוכרת היה יועץ בתשלום למספר חברות המייצרות תרופות לסוכרת ובהן החברות Aventis Pharmaceuticals, Eli Lilly, ואחרות. תשעה מתוך אחד עשר המחברים של ההנחיות האחרונות ללחץ דם גבוה היו יועצים או מקבלי קרנות מחקר מחברות המייצרות תרופות לטיפול בלחץ דם גבוה. שמונה מתוך תשעת המומחים להגדרה החדשה של כולסטרול היו יועצים בתשלום לחברות המייצרות תרופות להורדת כולסטרול”, וזו רשימה חלקית.

פס ייצור לתרופות במפעל הצרפתי “פייר פאבר” | תמונה: Gerard Julien/AFP/Getty Images

בגלל הדעה הרווחת, המוטעית, שעדיף תמיד לבדוק, ושאם לא יועיל לא יזיק, אזי גם בציבור עצמו יש לחץ על הרופאים לבצע פעמים רבות בדיקות מיותרות. מטופל שמגיע היום לרופא מצויד פעמים רבות במידע, נכון או מוטעה, ויכול לשכנע את הרופא לבצע בדיקות מיותרות העלולות להזיק לו. גם ריבוי התביעות המשפטיות נגד רופאים ומוסדות בריאות גורם לרופאים לנקוט בזהירות יתר. נוסף לכך, מעסיקים רבים מציעים לעובדים בדיקות שנתיות מקיפות כחלק מההטבות לעובדים. ומכאן כבר ראינו את המדרון החלקלק של איתור אנומליות מינוריות הדורשות בדיקות נוספות וטיפולים מיותרים העלולים להזיק.

“בישראל התופעה של אבחון יתר קיימת כמו בכל העולם המערבי”, אומרת בריאיון לאפוק טיימס ד”ר ענת גבר, מומחית לרפואת משפחה בקופת חולים כללית. “אני נתקלת מידי יום ביומו במקרים של נזקים למטופלים כתוצאה משימוש יתר ברפואה בגלל אבחון יתר וטיפול יתר”. במדינות שונות בעולם כמו ארה”ב, קנדה, אוסטרליה, אנגליה, גרמניה, שוויץ ועוד התחילו ביוזמות שונות למתן את התופעה. בישראל הקימו במארס 2016 את “החברה למניעת אבחון יתר וטיפול יתר” הפועלת מטעם “ההסתדרות הרפואית בישראל”, וד”ר גבר נבחרה לעמוד בראשה.

היוזמה הידועה ביותר בהקשר הזה היא זו שהתחילה בארה”ב ב-2012 בשם “בחירה מושכלת” (Choosing wisely). כיום 70 גופים המאגדים רופאים מכל ההתמחויות בארה”ב חברים ביוזמה הזאת ויש להם כבר כ-400 המלצות לציבור שנבנו מתוך המלצות שהגיעו מארגונים דומים בכל העולם. המטרה היא לעזור לאנשים לבחור בטיפולים הכרחיים, הנתמכים בראיות והמביאים תועלת וממזערים נזקים.

“אחת הדילמות העיקריות באבחון יתר היא שאנחנו הרבה יותר טובים באבחון, במיוחד עם כל הטכנולוגיות החדשות, מאשר לדעת האם האנומליה שמגלים, שאפילו נותנים לה שם ספציפי, אכן תתקדם ותהפוך למחלה או לא (פרוגנוזה)”, אומר ד”ר וולושין.

איפה הדילמה הזאת מתבטאת באופן הברור ביותר?

“רואים את זה בכל האנומליות, אבל באמת זה הכי ברור בבדיקות גנטיות. לכל אדם שיעבור בדיקה של הגנום שלו ימצאו אנומליות גנטיות. ואין לנו מושג איזה מהן יתפתחו ואיזה לא יתפתחו. אז אף על פי שבעזרת כל הטכנולוגיות אנחנו יכולים לראות יותר ויותר עמוק, אנחנו הרבה פעמים לא יודעים מה המשמעות של זה ואיך לטפל בזה”.

כלומר, הטכנולוגיה חשפה לנו מגוון גדול של אנומליות שלא ידענו על קיומן ושכעת אנחנו לא יודעים כיצד להתייחס אליהן. 

“נכון, במיוחד ככל שהטכנולוגיה מתקדמת, אנחנו מתחילים לראות דברים קטנים יותר ויותר ורב משמעיים יותר. לכן אנחנו צריכים להיות זהירים כאשר אנחנו משתמשים במידע שהן חושפות לנו”.

חשוב לציין, כפי שמחברי הספר כותבים, שהם אינם מתייחסים בספרם לאנשים שאצלם מופיעים סימפטומים שונים של מחלות. אלה אכן צריכים להיבדק ולקבל את הטיפול הרפואי המתאים.